DOCENCIA UNIVERSITARIA
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INTRODUCCIÓN
El serotipo A de la toxina botulínica es una de las 8 neurotoxinas producidas por el bacilo anaerobio Gram-negativo Clostridium botulinum. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la acción de la acetilcolina en la hendidura sináptica neuromuscular. De esa manera, conlleva a una parálisis flácida temporal de la musculatura estriada.
La toxina botulínica fue inicialmente utilizada en humanos para el tratamiento del estrabismo en el año 1977 por Allan Scott (1). En 1985, este mismo autor publica un estudio sobre el uso de la toxina botulínica en el tratamiento del blefaroespasmo (2). En España su uso cosmético fue aprobado por el Ministerio de Sanidad en consumo en el año 2004.
Las principales indicaciones oftalmológicas del uso de la toxina botulínica son los blefaroespasmos y la estética periocular. El blefaroespasmo es una enfermedad crónica, más frecuente en mujeres y que se caracteriza por espasmos involuntarios del músculo orbicular ocular provocando un cierre palpebral. En algunos casos se puede observar la coexistencia de un síndrome de sequedad ocular (3). La estética periocular ha sufrido una gran renovación con la introducción de la toxina botulínica en el arsenal terapéutico utilizado en el tratamiento de las arrugas que afectan la zona peripalpebral y frontal (4). Podemos actuar sobre la arruga dinámica y funcional. Destacamos las arrugas producidas por la contracción del músculo orbicular en la zona periocular, del frontal y del procerus y corrugador en la zona de la glabela.
La toxina botulínica también es muy utilizada en otras especialidades médicas para el tratamiento de enfermedades que se caracterizan por un espamo involuntario y crónico de la musculatura estriada como pueden ser distonías cervicales y faciales. También está indicada en pacientes con hiperhidrosis y en el alivio del dolor.
En la tabla I se encuentran descritas indicaciones del uso de la toxina botulínica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
En España, el producto está comercializado en forma liofilizada para uso terapéutico (Botox®-Allergan) y para uso cosmético (Vistabel®-Allergan). Cada vial contiene 100 unidades de toxina botulínica (fig. 1).

Fig. 1: Toxina botulínica comercializada en España (uso cosmético).
Antes de ser utilizada la proteína liofilizada debe ser reconstituida con suero fisiológico (SF) sin conservante. Se debe verter el suero en el vial de forma lenta para atenuar el vacío y evitar sacudir el envase para no alterar la estabilidad de la molécula proteica.
Preparamos la solución unos minutos antes de la aplicación y la utilizamos al momento. Considerando que un vial contiene 100 U de la toxina botulínica podemos decir que según la reconstitución tendremos más o menos unidades en cada 0,1 cc (tabla II). Nosotros solemos trabajar con 2,5 y 5,0 U. Según algunos autores, la efectividad de la solución preparada disminuye un 44% después de las 12 h de su elaboración.

La aplicación debe ser subcutánea, pues el orbicular está situado justo debajo de la piel, en la zona palpebral y periocular (zona de patas de gallo). Profundizamos algo más la inyección al infiltrar el músculo frontal, procerus y corrugador. Se realiza en el quirófano o sala de curas, con material estéril y utilizando una jeringa de insulina. Previamente se puede aplicar compresas fría en la zona que será sometida a la inyección de la toxina botulínica para disminuir el umbral del dolor.
La inyección subcutánea en el área periocular proporciona una disminución del espasmo muscular con mejoría de los síntomas a partir de la primera semana del tratamiento. Es muy importante informar al paciente para que no existan expectativas de mejoría inmediata. Las aplicaciones se pueden repetir a los 3-4 meses cuando el efecto de la dosis inicial disminuye. Está descrito en la literatura una considerable mejoría en la calidad de vida de los pacientes tratados lo que justifica las aplicaciones sucesivas (5).
Las principales complicaciones descritas son: equimosis en la zona tratada, diplopía, infracorrección o sobrecorrección, síndrome pseudogripal y la formación de anticuerpos. El uso de la toxina está contraindicado en el embarazo, miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert y en casos de hipersensibilidad.
El área donde se debe aplicar la toxina botulínica depende directamente de la zona afectada por la patología a ser tratada. En las figuras siguientes resumimos los consejos para la aplicación en cada región.

I. MÚSCULO FRONTAL
• 10 a 20 U por hemifrente.
• 2,5 U por punción.
• Entre las arrugas y por dentro del área media pupilar.
• Empezar por 2.º pliegue por encima de las cejas.
• Profundidad media.
• Evitar rafe medio.

Fig. 2: Esquema músculo frontal.

II. MÚSCULOS PROCERUS y CORRUGADOR
• Procerus.
• 10 U por punción.
• Aplicar en la zona media.
• Profunda.
• Corrugador.
• 5 U por punción.
• Máximo 6 punciones.
• Evitar zona lateral y cejas.
• Profunda.

Fig. 3: Esquema procerus y corrugador.

III. MÚSCULO ORBICULAR
A. Zona del arco zigomático
• 10 a 20 U por lado.
• 3 a 4 punciones.
• 2,5 U por punción.
• Seguir reborde óseo del arco zigomático.
• Punción más superficial que otras zonas.
Nota: En casos de blefaroespasmo realizamos apenas una aplicación en la zona temporal al canto externo.

Fig. 4: Esquema orbicular.

B. Párpado superior
• 2 ó 3 aplicaciones.
• Orbicular pretarsal.
• Evitar infiltrar elevador párpado superior.
• No infiltrar en tratamiento estético.

C. Párpado inferior
Las aplicaciones en el párpado inferior están descritas como coadyuvantes en el tratamiento de las arrugas de la zona periocular. El efecto observado ha sido relatado en la literatura con resultados favorables (6,7).
• Aplicación adicional.
• 2 U por punción.
• Orbicular pretarsal.
• 2-3 aplicaciones.

Fig. 5: Esquema párpado inferior.

Fig. 6: Aspecto preoperatorio.

Fig. 7: Aspecto postoperatorio.

IMÁGENES DE CASOS CLÍNICOS
I. MÚSCULO FRONTAL

Figs. 8a y 8b: Aspecto preoperatorio.
II. MÚSCULO ORBICULAR

Figs. 9a y 9b: Aspecto postoperatorio.

CONCLUSIONES
La toxina es el único tratamiento etiológico para la arruga de expresión y blefaroespasmo.
Es un fármaco seguro, sin efectos secundarios importantes y si existen hipercorreciones, esta es transitoria.
Aún así recordar que su efectividad disminuye a partir de los 4 meses, es un fármaco caro y de molécula poco estable.

BIBLIOGRAFÍA
1. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980; 87: 1044-1049.
2. Scott AB, Kennedy EG, Stubbs HA. Botulinum toxin as a treatment for blepharospasm. Arch Ophthalmol 1985; 103: 347-350.
3. Horwath-Winter J, Bergloeff J, Floegel I et al. Botulinum toxin A treatment in patients suffering from blepharospasm and dry eye. Br J Ophthalmol 2003; 87: 54-56.
4. O’Day J. Use of botulinum toxin in neuro-ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 419-422.
5. MacAndie K, Kemp E. Impact on quality of life botulinum toxin treatments for essential blepharospasm. Orbit 2004; 23: 207-210.
6. Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA, Clark RE. Botulin A toxin (botox) in the lower lid: dose-finding study. Dermatol Surg 2003; 29: 943-950.
7. Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA. Botulin A toxin treatment of the lower eyelid improves infraorbital rhytides and widens the eye. Dermatol Surg 2001; 27: 703-708.

http://www.oftalmo.com/sco/revista-17/17sco10.htm

INYECCIÓN DE BOTOX
Botox es una toxina biológica, la toxina botulínica tipo A, adaptada como agente terapéutico desde finales de la década de los 60 en el tratamiento de ciertos desórdenes neurológicos. Posteriormente se ha popularizado en Traumatología, Oftalmología, Neurología, y desde hace unos 10 años, en Cirugía Cosmética. En general se ha encontrado que las líneas y arrugas de expresión que más responden al tratamiento son las causadas por la actividad de músculos específicos durante la expresión o mímica facial, como son: el músculo frontal, el procerus y los corrugadores (que fruncen el ceño), y los orbiculares en el contorno de los ojos y de la boca.
Generalidades:
Botox es una toxina biológica, la toxina botulínica tipo A, adaptada como agente terapéutico desde finales de la década de los 60 en el tratamiento de ciertos desórdenes neurológicos. Posteriormente se ha popularizado en Traumatología, Oftalmología, Neurología, y desde hace unos 10 años, en Cirugía Cosmética. (Ver historia)
Antes de ganar notoriedad por su uso cosmético, la toxina botulínica ha sido utilizada para el tratamiento de determinadas patologías neurológicas que cursan con hiperactividad muscular, como es el caso de los espasmos palpebrales crónicos, y en la última década ha sido usada para la espasticidad causada por la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple. A través de inyecciones locales, la toxina botulínica actúa interfiriendo la comunicación entre los nervios y los músculos en el área afectada.
En la actualidad es uno de los procedimientos cosméticos no quirúrgicos más populares y se utiliza para tratar las líneas y arrugas dinámicas del ceño, frente, “patas de gallo”, tercio inferior de la cara y en las nasales para reducir su exceso de actividad.
Existen tres tipos de arrugas. Las arrugas de fotoenvejecimiento, producidas por la acción del sol, las arrugas por envejecimiento fisiológico y las arrugas dinámicas que son las más frecuentes ya que se producen cuando gesticulamos o expresamos emociones.
En general se ha encontrado que las líneas y arrugas de expresión que más responden al tratamiento son las causadas por la actividad de músculos específicos durante la expresión o mímica facial, como son: el músculo frontal, el procerus y los corrugadores (que fruncen el ceño), y los orbiculares en el contorno de los ojos y de la boca.
A través de inyecciones locales, la toxina botulínica actúa interfiriendo la comunicación entre los nervios y los músculos en el área afectada.
Se puede utilizar como tratamiento único, en persona jóvenes con arrugas incipientes, o para complementar y optimizar tratamientos quirúrgicos en los párpados (blefaroplastia) y la cara (lifting facial).
A su vez se puede complementar con otros procedimientos como inyecciones de relleno y peeling químico.
Farmacología:
La toxina botulínica presenta ocho formas inmunológicas: A, B, C1, C2, D, E, F y G considerándose la más potente la de tipo A. Aunque la B y la F tienen prácticamente la misma eficacia, se usa habitualmente la tipo A, comercializada con el nombre de Botox® por Laboratorios Allergan en vial de 100 U.I.
La parálisis muscular empieza a ser evidente entre 2 y 4 días después de la inyección de toxina botulínica, tiempo necesario para que se produzca el agotamiento de las reservas de acetilcolina de los botones presinápticos, y es máxima a los 7 días.
Mecanismo de Acción:
La toxina botulínica actúa bloqueando, de manera directa y selectiva, ciertas substancias químicas llamadas neurotransmisores responsables de la conexión entre las terminaciones nerviosas y la placa motora del músculo (denervación química superselectiva) inactivando el músculo.
Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la producción de acetilcolina por los terminales nerviosos, provocando una parálisis del músculo inervado, al detener la producción presináptica en los terminales nerviosos, einactivando el músculo. Por tanto las arrugas ocasionadas por la actividad de los músculos se alisan, no las arrugas que se observan en reposo.
La inactividad y relajación del músculo produce aplanamiento de los surcos y líneas de expresión, sin alterar la expresión natural de la cara.
Por tanto las arrugas ocasionadas por la actividad de los músculos se alisan, no las arrugas que se observan en reposo. La inactividad y relajación del músculo produce aplanamiento de los surcos y líneas de expresión, sin alterar la expresión natural de la cara.
También bloquea los receptores de las glándulas sudoríparas para tratar la hiperhidrosis o sudoración excesiva en axilas, palmas de las manos y plantas de los pies. (Ver más sobre Mecanismo de Acción)
Las Arrugas:
Existen tres tipos de arrugas. Las arrugas de fotoenvejecimiento, producidas por la acción del sol, las arrugas por envejecimiento fisiológico y las arrugas dinámicas que son las más frecuentes ya que se producen cuando gesticulamos o expresamos emociones.
Indicaciones:
La toxina botulínica se puede utilizar como tratamiento único, en persona jóvenes con arrugas incipientes, o para complementar y optimizar tratamientos quirúrgicos en los párpados (blefaroplastía) y la cara (lifting facial) y otros procedimientos cosméticos como inyecciones de relleno y peeling químico.
En general se ha encontrado que las líneas y arrugas de expresión que más responden al tratamiento son las causadas por la actividad de músculos específicos durante la expresión o mímica facial, como son: el músculo frontal, el procerus, los corrugadores (que fruncen el ceño), y los orbiculares en el contorno de los ojos y de la boca.
En la actualidad es uno de los procedimientos cosméticos no quirúrgicos más populares y se utiliza para tratar las líneas y arrugas dinámicas del ceño, frente, “patas de gallo”, tercio inferior de la cara y en las nasales para reducir su exceso de actividad.
Se puede utilizar como tratamiento único, en persona jóvenes con arrugas incipientes, o para complementar y optimizar tratamientos quirúrgicos en los párpados (blefaroplastia) y la cara (lifting facial). A su vez se puede complementar con otros procedimientos como inyecciones de relleno y peeling químico.

Técnica:
La reconstitución de Botox debe realizarse con solución salina estéril 0.9% (suero fisiológico) y almacenarse en un congelador a -5° C.
Botox se desnaturaliza fácilmente cuando burbujea por excesiva agitación. El diluyente debe inyectarse lentamente por la pared del frasco, de hecho debe haber un vacío tal que tire espontáneamente del diluyente.
La dilución de Botox es una cuestión de preferencia personal, pero normalmente se reconstituyen 100 unidades en 2 ml. de diluyente. Teóricamente, las soluciones más concentradas reducen la fiabilidad, y más diluidas llevan a una exagerada difusión de la toxina.
Los autores prefieren usar 2 ml. de diluyente para preparar la solución con 50 UI por ml., cargarse en 2 jeringas de tuberculina de 1 ml., hacer punciones de 0.1 ml. por sitio, teniendo suficiente para 20 punciones con agujas de 1 pulgada de largo y calibre 30.
Una vez reconstituido, se debe guardar refrigerado entre 2-8º C, y debe usarse en las 4 - 6 horas siguientes. A las 12 horas se pierde el 44% de su actividad, y en una semana, el 70%.
Algunos otros sostienen que diluida en 10 ml. ha conservado actividad hasta por 1 mes.
Se le pide al paciente activar los músculos del área para determinar la posición exacta de la inyección la cual se realiza directamente en el músculo con agujas diminutas que lo hacen prácticamente indoloro. Se puede conseguir algo de anestesia con hielo local, Lidocaína tópica o infiltración local. El procedimiento toma entre 15-30 minutos y los efectos se notan a los 3-4 días, y es máximo a la semana. La aplicación local de frío posterior ayuda a evitar posible edema.
Una inyección del 10 unidad en el músculo frontal produce una área redonda de paresia con un radio de aproximadamente 1.5 cm en cada punción. (Más sobre técnica)
Beneficios:
Se aplica en el consultorio, sin anestesia, no ocasiona baja laboral ni social. El paciente reasume sus actividades inmediatamente. No necesita test de alergia.
La extensa experiencia ha confirmado que el Botox es seguro pues hasta el momento no ha sido reportada ninguna complicación sistémica asociada a su aplicación. Es reversible al cabo de 3-6 meses, por lo se requieren aplicaciones sucesivas hasta conseguir que por su inactividad prolongada el músculo se atrofie.
Inconvenientes:
Las micro punciones son tolerables. Algún pequeño hematoma se reabsorbe rápidamente, mientras tanto se puede ocultar con maquillaje. Asimetrías e insuficiente resultado se corrigen con un repaso a los 10 días.
En muy pocas ocasiones el resultado puede ser nulo por una actividad inmunológica exagerada del organismo al fármaco.
Por el contrario, en casos con una respuesta exagerada, puede haber ligera ptosis o relajación palpebral y/o caída de la cola de las cejas, lo cual remite espontáneamente a los pocos días.
Otras consideraciones:
Las inyecciones de Botox son una solución temporal para las arrugas, y quien lo requiera puede repetir el tratamiento 2 veces al año. Con aplicaciones sucesivas el tiempo de actuación y duración de los resultados se va prolongando. No debe haber temor por el hecho de ser derivado de una toxina, pues algunos antibióticos también lo son, y no revisten ningún peligro debido al proceso de elaboración, cuidadosa dosificación, y menos en manos calificadas. Habría que colocar 100 veces la dosis habitual para causar toxicidad.
Es segura y eficaz para fines estéticos en pacientes con señales tempranas de envejecimiento, y en los que no son buenos candidatos para extensas cirugías estéticas de rejuvenecimiento.
Resultados - Seguridad:
Las inyecciones de Botox son una solución temporal para las arrugas, y quien lo requiera puede repetir el tratamiento 2 veces al año. Con aplicaciones sucesivas el tiempo de actuación y duración de los resultados se va prolongando.
No debe haber temor por el hecho de ser derivado de una toxina, pues algunos antibióticos también lo son, y no revisten ningún peligro debido al proceso de elaboración, cuidadosa dosificación, y menos en manos calificadas. Habría que colocar 100 veces la dosis habitual para causar toxicidad.
Es segura y eficaz para fines estéticos en pacientes con señales tempranas de envejecimiento, y en los que no son buenos candidatos para extensas cirugías estéticas de rejuvenecimiento.
Precauciones:
Los efectos del Botox se pueden ver potenciados por ciertos medicamentos, algunos antibióticos, antinflamatorios y aspirina, así como por algunas vitaminas y hierbas, con el riesgo potencial de aumentar el sangrado, hematomas, equimosis y edema al momento de la inyección.
Durante las siguientes 4 horas a su aplicación:
Evite tocar, masajear y maquillar las áreas infiltradas;
Permanezca en posición vertical;
Evite ejercicios físicos.
Las mujeres embarazadas y lactando deben posponer el tratamiento. No se conocen todavía los efectos en el feto y en el lactante.

http://www.cirujanoplasticoonline.com/main/type_leerart/id_110/idcat_53/path_-1;23;53